【前沿解讀】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前的收肌管阻滯中使用布比卡因脂質(zhì)體可改善術(shù)后結(jié)果：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
影響因子：IF=4.435
期刊：《The Journal of Arthroplasty》
出版時(shí)間：2022年3月26日
專家見解
隨著全球老齡化人口增加，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)這類手術(shù)也在逐年增加，那么圍手術(shù)期疼痛控制確實(shí)是TKA預(yù)后的重要組成部分。
這是一項(xiàng)前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，該研究邀請(qǐng)了2020年4月至2021年8月147名接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的患者參加研究，最終有100名患者被納入本項(xiàng)研究。入組患者被隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組患者在ACB中接受20 ml的布比卡因脂質(zhì)體+5 ml的0.5%布比卡因，并在膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯（IPACK）中接受20 ml的0.2%羅哌卡因；對(duì)照組患者在收肌管阻滯(ACB)中接受25 ml的0.2%羅哌卡因，也在iPACK中接受20 ml的0.2%羅哌卡因，神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下操作。術(shù)后患者根據(jù)疼痛需求給予常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)術(shù)后第一天開始物理康復(fù)治療。
該研究顯示與對(duì)照組相比，布比卡因脂質(zhì)體組的再次入院率顯著較低，且與手術(shù)當(dāng)天的術(shù)前疼痛評(píng)分相比，試驗(yàn)組NRS疼痛評(píng)分在術(shù)后當(dāng)天，術(shù)后第1天，術(shù)后2天，術(shù)后第7天，術(shù)后第14天，術(shù)后第28天，術(shù)后第42天的改善差值顯著增加，曲線呈上升趨勢(shì)，且相比對(duì)照組有顯著差異，另外布比卡因脂質(zhì)體組的患者在住院期間使用的鎮(zhèn)痛藥物量顯著降低。最后，試驗(yàn)組在大多數(shù)時(shí)間點(diǎn)的所有WOMAC子分?jǐn)?shù)和總分?jǐn)?shù)都有所提高（P≤0.05）。關(guān)于這項(xiàng)研究的局限性和后續(xù)研究空間：這項(xiàng)研究?jī)蓚€(gè)隊(duì)列之間缺乏人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，很多因素（包括女性性別和年齡）都會(huì)對(duì)TKA后較高的術(shù)后疼痛有影響，而人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素的任何差異都需要在結(jié)果分析中考慮。此外不受控制的疼痛可能是術(shù)后即刻功能恢復(fù)的主要障礙，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和再次入院。最后引流管的使用是外科醫(yī)生特有的，而不是研究方案的一部分，這對(duì)患者疼痛水平和術(shù)后結(jié)局的影響并沒有考慮在內(nèi)。那么后續(xù)的研究應(yīng)包括來自多種環(huán)境、更大范圍的患者，以增加這些結(jié)果對(duì)所有患者和實(shí)踐的適用性。后續(xù)研究可通過納入比這項(xiàng)研究更大的樣本量以及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，遵循嚴(yán)格的研究方案，臨床醫(yī)生可以進(jìn)一步。
研究目的
本研究的主要目的是比較接受布比卡因脂質(zhì)體與羅哌卡因在ACB治療中的患者在住院期間以及出院后阿片類藥物的使用情況。作者推測(cè)，使用布比卡因脂質(zhì)體將有助于減少術(shù)后阿片類藥物的使用。本研究第二個(gè)目的是比較這兩個(gè)隊(duì)列的醫(yī)院結(jié)果和術(shù)后結(jié)果，作者假設(shè)接受布比卡因脂質(zhì)體的患者在醫(yī)院住院時(shí)間（LOS)更短，術(shù)后結(jié)果更好。作者希望這些信息將有助于指導(dǎo)控制TKA 手術(shù)期間的疼痛，以幫助患者減少鎮(zhèn)痛藥物的使用并且最大限度地提高患者的治療效果。
研究方法
研究對(duì)象：接受TKA手術(shù)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的100名患者，被隨機(jī)分為2組
試驗(yàn)組：患者在ACB中使用20 ml的布比卡因脂質(zhì)體?5 ml的0.5%布比卡因，并在iPACK中使用20 ml的0.2%羅哌卡因。
對(duì)照組：患者在ACB中使用25 ml的0.2%羅哌卡因，也在iPACK中接受20 ml的0.2%羅哌卡因。
本研究采用患者和外科醫(yī)生雙盲的方式，麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行收肌管阻滯操作。術(shù)中，患者接受L3-4或L4-5水平的 0.75% 的布比卡因進(jìn)行脊髓麻醉，并輸注丙泊酚進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜。術(shù)后為每位患者制定了基于羥考酮和氫嗎啡酮（根據(jù)需要）、泰諾（根據(jù)需要）、 加巴噴?。ǜ鶕?jù)需要）和美索巴莫（根據(jù)需要）的多模式疼痛治療方案，術(shù)后還有物理治療，以步態(tài)和平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練和爬樓梯練習(xí)為主，這些治療在術(shù)后第0天(POD)開始。所有引流管均在術(shù)后第1天拔除?；颊咴谔弁闯潭鹊玫娇刂撇⑷蟪鲈??；颊呋丶液蠓?5 毫克羥考酮來控制極度疼痛，患者除非有禁忌癥，可根據(jù)輕度疼痛需要使用非處方抗炎藥物。
觀察指標(biāo)包括：患者在術(shù)前訪視和術(shù)后不同時(shí)間段（1、2、4和6周）的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù) (WOMAC) 評(píng)分,NRS疼痛評(píng)分、阿片類藥物的使用以及住院時(shí)間（LOS）。研究結(jié)果
藍(lán)色表示試驗(yàn)組，綠色表示對(duì)照組，后同。
圖2：醫(yī)院結(jié)果
術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，出院后再次入院率，再入院康復(fù)率。
圖3：NRS 疼痛評(píng)分改善情況
在住院患者（POD 0、POD 1和POD 2）和門診患者（POD 7、POD 14、POD 28和POD 42）時(shí)間點(diǎn)獲取分?jǐn)?shù)。積極的改善表明與基線相比疼痛水平降低，而消極的改善表明與基線相比疼痛水平增加。POD 0:術(shù)后當(dāng)天。
圖4：住院和門診期間阿片類藥物的使用
住院患者使用情況根據(jù)訪視確定，出院后在門診的患者使用情況根據(jù)在線藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)站確定（MME/Day，每天嗎啡毫克當(dāng)量）。
圖5:WOMAC 分?jǐn)?shù)提升情況
與基線評(píng)分相比，術(shù)后1周、2周、4周和6周時(shí)間點(diǎn)的WOMAC評(píng)分有所改善。
結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組住院時(shí)間更短（36.3小時(shí)vs 49.7小時(shí)，P<0.01），住院后需要住院康復(fù)治療的比率沒有差異，兩組的再入院率相似。與對(duì)照組相比布比卡因脂質(zhì)體組患者，術(shù)前疼痛評(píng)分與術(shù)后第0天的疼痛評(píng)分相比，NRS疼痛評(píng)分改善量顯著增加（1.8 vs -0.2，P<0.01）。試驗(yàn)組的患者在住院期間使用的阿片藥物總量顯著較低（40.9 vs 47.3 MME/d，P<0.01）。兩個(gè)隊(duì)列中的患者需要首次術(shù)后給予阿片類藥物的時(shí)間相似（163.2 vs 169.0分鐘，P=0.59），出院后患者在門診阿片類藥物使用量相似（33.4 vs 32.1 MME/d，P=0.351）。最后，試驗(yàn)組相比對(duì)照組在術(shù)后第1周（20.3 vs 6.0，P<0.01）、術(shù)后第2周（31.1 vs 19.6，P=0.02）和術(shù)后第6周（48.2 vs 35.7，P<0.01）這些時(shí)間點(diǎn)的總WOMAC評(píng)分有更加顯著的改善，但在4周（36.0 vs 29.7，P=0.2）無顯著改善差異。
研究結(jié)論布比卡因脂質(zhì)體用于外周神經(jīng)阻滯可降低疼痛水平、縮短住院時(shí)間、減少住院患者使用阿片類藥物的用量并改善WOMAC評(píng)分。布比卡因脂質(zhì)體可在行TKA前安全地用于收肌管阻滯鎮(zhèn)痛，以幫助控制患者術(shù)后疼痛并縮短患者的住院時(shí)間。
